Электронные медицинские карты

Программный продукт позволяет вести электронный медицинский документооборот в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 7 сентября 2020 г. N 947н "Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов".

При регистрации факта выполнения медицинской услуги (прием, процедура, исследование, осмотр, консультация и пр.) формируется медицинский документ, который будет являться частью ЭМК пациента и будет отражать результаты выполнения медицинской услуги. Для формирования медицинских документов используются шаблоны медицинских документов (ШМД).

Поддержка структурированных электронных медицинских документов (СЭМД)

Фирма "1С" является постоянным членом Наблюдательного Совета Российского Филиала HL7 Eurasia.

Для сохранения электронных медицинских документов в информационной базе используется стандарт ГОСТ Р ИСО/HL7 27932-2015 Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2 (HL7 CDA R2). Встроена возможность конвертации документов в формат PDF/A1 для их последующей передаче в  подсистему "Федеральный реестр электронных медицинских документов" ЕГИСЗ (РЭМД).

Шаблоны медицинских документов

Шаблон медицинского документа (ШМД) – программный модуль с экранной формой, который позволяет медицинскому работнику формировать и редактировать медицинские документы, при этом шаблон оказывает интеллектуальную поддержку врачу, следит за правильностью формирования медицинского документа, проверяет орфографию. ШМД может формировать медицинские документы на основании интерактивного взаимодействия пользователя с некоторой векторной схемой (рисунком) или текстовым интеллектуальным шаблоном.

Для формирования электронных медицинских карт в медицинской организации уровня городской больницы или центральной районной больницы необходимо несколько сотен шаблонов. ШМД должны максимально ускорять процесс формирования медицинских документов, поэтому ШМД должны быть интуитивно понятны медицинским работникам.

Так как ШМД используются для формирования электронных медицинских карт, то использовать шаблоны будет значительная часть медицинского персонала в медицинской организации. ШМД часто требуют "тонкой" настройки под предпочтения конкретного пользователя, что выдвигает особые требования к удобству и скорости их формирования и изменений. Формирование новых ШМД или корректировка существующих не должна требовать значительных трудозатрат и предъявлять высокие требования к квалификации персонала, который будет их выполнять.

Шаблон медицинского документа может содержать следующие объекты:

• формализованные поля (заполняются с использованием классификаторов);
• поля свободного ввода;
• визуальные редакторы (например, редактор схем на основе HTML5);
• вложенные шаблоны медицинских документов.

Каждой медицинской услуге может соответствовать один или несколько ШМД. Перед началом формирования медицинского документа медицинский работник может выбрать тот ШМД, который наиболее подходит для конкретного случая. Для формирования составных медицинских документов может использоваться механизм, позволяющий ШМД получать данные из информационной базы, в том числе и данные ранее сохраненных медицинских документов.

Рисунок 1. Формирование нового медицинского документа или редактирование существующего

Редактор ШМД

В редакторе возможно:

• подключать классификаторы, в том числе загруженные с сервера ФНСИ ЕГИСЗ (nsi.rosminzdrav.ru), с помощью которых можно осуществлять выбор из возможных значений показателей здоровья;
• выводить напоминания и подсказки с помощью поля надписи с возможностью задания цвета и шрифта;
• заполнять ШМД целиком или отельные его поля данными ранее сохраненного медицинского документа этого же пациента (из CDA);
• использовать различные типы данных;
• управлять заголовком МД и содержимым полей с помощью формул;
• использовать готовы фразы.

Использование веб технологий в ШМД

Веб-ШМД служат для формирования и редактирования медицинских документов с помощью веб технологий, таких как HTML и JavaScript. Использование веб-ШМД обосновано в тех случаях, когда возможностей обработок-ШМД недостаточно (например, для создания графических редакторов).

Для того чтобы HTML файл мог использоваться в качестве ШМД, необходимо реализовать интерфейсы взаимодействия с прикладным решением:

• получение в веб-ШМД данных, которые отсутствуют в медицинском документе, но имеют прямое отношение к нему (например, пол пациента);
• использование готовых фраз для быстрого и удобного заполнения текстовой части документа;
• сохранение документа;
• загрузка медицинского документа в веб-ШМД для редактирования;
• сохранение (актуализация) в медицинском документе MIME-закодированного объекта или ссылки на внешний объект.

Интерфейсы взаимодействия реализуются в виде JavaScript функций и элементами input, используемых для обмена данными.

Использование готовых фраз

Готовые фразы - это часто встречающиеся словесные обороты, используемые врачом в повседневной профессиональной деятельности, в частности для заполнения ЭМК. Возможно формирование нескольких типов готовых фраз:

• короткая фраза - простое словосочетание или предложение;
• длинная фраза - фраза, состоящая из тела и заголовка, выбор фразы осуществляется по заголовку, при этом в поле ввода вставляется текстовый блок, который находится в теле длинной фразы;
• составная фраза - фраза, которая имеет иерархическую структуру, т.е. при формировании текста в поле ввода, необходимо последовательно выбирать фразу начиная снизу, двигаясь к верхнему родителю;
• структурированная фраза - фраза, которая позволяет при ее выборе вставлять в разные поля ввода соответствующие им заготовки текстовых значений.

С помощью структурированных готовых фраз можно заполнять списки:

• назначенных услуг;
• выполненных услуг;
• диагнозов по МКБ-10;
• исполнителей (бригада).

Для быстрого формирования медицинского документа можно использовать механизм готовых фраз. Для создания готовых фраз и их актуализации наличия технических знаний не требуется. Механизм рассчитан на его использование медицинскими работниками. Готовые фразы можно использовать с любым ШМД.

Так как готовые фразы представляют из себя текст, то формирование медицинских документов 3-го уровня исключительно с помощью механизма готовых фраз невозможно.

Пример 1. Использования готовых фраз в веб-ШМД	Пример 2. Использования готовых фраз в обработке-ШМД

Многокомпонентные ШМД

Некоторые ШМД логически состоят из нескольких частей. В качестве примера можно привести ШМД для формирования протокола эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Помимо текстового описания исследования в протоколе может присутствовать схема желудка, на которой врач-эндоскопист оставляет заметки и записи. В ШМД ЭГДС можно выделить две составные части:

• текстовое описание;
• графическая схема.

Для формирования ШМД, состоящих из нескольких частей служат многокомпонентные ШМД - ШМД которые содержат в себе другие ШМД (вложенные ШМД). Созданные вложенными ШМД медицинские документы являются составными частями медицинского документа многокомпонентного ШМД.

Шаг 1. Формирование текстового описания	Шаг 2. Формирование графической схемы	Шаг 3. Протокол ЭГДС

Прикрепление файлов к медицинским документам

В функции любого ШМД может быть добавлена возможность прикрепления файлов к медицинскому документу. Файлы и сами медицинские документы могут сохраняться как в информационной базе (в том числе и на серверах базы данных), так и в томах файловой системы на сервере 1С:Предприятие. Способ хранения файлов устанавливается администратором системы.

Для файлов, являющихся изображениями, прикладное решение позволяет использовать включение изображений в медицинский документ.

При использовании прикладного решения совместно с медицинским оборудованием, поддерживающим стандарт DICOM, возможно прикрепление к медицинским документам изображений клинического качества, полученных из PACS, просмотровых станций или медицинского оборудования.

Инструменты для разработчиков ШМД и сервис проверки СЭМД

Техническую документацию для разработки ШМД можно найти на ИТС МЕДИЦИНА в разделе "Методическая поддержка" базы данных "Решения для организаций здравоохранения на платформе "1С:Предприятие 8".

Для разработчиков ШМД предусмотрен функционал проверки работы ШМД и анализа структуры ШМД. В режиме проверки работы ШМД разработчик имеет возможность проверить работу экранный формы шаблона и проанализировать сформированный медицинский документ. При этом документ не будет сохранен в информационной базе.

С помощью сервиса проверки СЭМД выполняется проверка структурированных электронных медицинских документов (СЭМД) на соответствие xsd схеме и схематрону. Исходный код и инструкции по установке сервиса проверки СЭМД доступны по ссылке. Сервис проверки СЭМД необходимо устанавливать в локальной сети медицинской организации.

Сервис распространения ШМД

В комплект поставки ШМД и xsl-визуализаторы не включаются. ШМД и xsl-визуализаторы доступны через сервис распространения ШМД фирмы 1С. Инструкция по использованию сервиса непосредственно из продуктов опубликована на ИТС: Главная - Инструкции по учету в программах 1С - Документация для пользователей 1С - 1С:Медицина. Поликлиника, редакция 3.0. Руководство пользователя - 17.3. Сервис распространения ШМД.

Перечень ШМД, хранящихся в сервисе распространения ШМД для создания СЭМД доступен по ссылке.

Сервис распространения ШМД может использоваться в региональных проектах, когда ведется внедрение 1С:Медицина в нескольких медицинских организациях. Обслуживающая организация может публиковать ШМД в сервисе, а ИТ службы медицинских организаций могут получать ШМД из централизованного сервиса, установленного в защищенной сети региональной системы здравоохранения. Исходный код сервиса доступен по ссылке.

Список поддерживаемых СЭМД

Перечень поддерживаемых СЭМД для 1С:Медицина. Больница доступен в таблице по ссылке. Для 1С:Медицина. Поликлиника по ссылке.

Перечень обозначений в таблице

Обозначение	Расшифровка
Ш	Шаблон медицинского документа
К	Документ 1С:Предприятие
В	В сервисе распространения опубликован XSL визуализатор Минздрава РФ