Логистика медикаментов как точка оптимизации затрат медицинских организаций

3 мая 2018 Статьи Архивный материал

А.И. Гайдуков,
к.ф.-м.н, руководитель разработки линейки 1С:Медицина, фирма «1С», г. Москва, Россия

Д.Б. Жупанова,
руководитель направления по автоматизации АХД медицинских организаций, фирма «1С», г. Москва, Россия

Е.Л. Реброва,
начальник управления организационного обеспечения и контроля качества медицинской деятельности, Клинический центр ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, г. Москва, Россия

С. Г. Кузнецова,
аспирант, ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, г. Москва, Россия

Введение

Стационарная медицинская помощь в настоящее время является наиболее ресурсоёмким сектором здравоохранения [5]. В структуре затрат стационара статья «Медикаменты» обычно одна из самых больших (см. рис.1) и занимает 10-15% от всех затрат [6]. Важной особенностью запасов лекарственных средств и расходных медицинских материалов является ограниченный срок годности. Чрезмерные запасы медикаментов влекут не только расходы на их хранение, потери при списании просроченных запасов, но и расходы по утилизации медицинских отходов специализированными фирмами, имеющими соответствующую лицензию. Поэтому задача управления запасами медикаментов всегда актуальна для стационаров, а автоматизация этого процесса даёт значительный экономический эффект.

Рис. 1. Примерная структура затрат стационара

Методы

Рассмотрим основные этапы снабжения лекарственными препаратами в медицинских организациях [7]:

формирование годовых потребностей больницы в медикаментах:

консолидация годовых потребностей подразделений больницы;
составление плана-графика закупок;
формирование лотов и формирование извещений о закупке по 44-ФЗ или 223-ФЗ (для государственных и муниципальных учреждений);
заключение контракта на поставку, в спецификации к контракту указывается перечень закупаемых товаров;

формирование оперативных (в течение года) потребностей больницы в медикаментах:

оформление заказов на поставку товаров;
поступление в аптеку медицинской организации;
квартальная корректировка годовых потребностей (плана графика);

распределение по подразделениям поступивших на склад медикаментов.

Необходимость закупки товаров определяется скоростью потребления товаров, промежутком времени между размещением заказа поставщику и поставкой товара, а также уровнем их запасов на складе и в подразделениях. В теории управления запасами выделяют несколько методов поддержания уровня запасов [8]:

заказ под заказ – потребности на закупку формируются по заказам подразделений. Складские запасы аптеки не учитываются. Этот метод обычно используется для дорогостоящих позиций, которые имеют эпизодическое потребление.
расчет по статистике – выполняется прогноз расхода товаров согласно статистике потребления: в расчет берется среднее значение за выбранный интервал детализации (например, среднедневное потребление, среднемесячное потребление). При снижении остатка до уровня, необходимого на время пополнения запаса, формируется требование на пополнение, исходя из предполагаемого среднего потребления. Этот метод хорошо показывает себя при ритмичном и регулярном потреблении номенклатурной позиции.
min-max – при каждом снижении остатка до заданного минимума происходит пополнение до фиксированной максимальной величины запасов.

Для разных номенклатурных позиций могут применяться различные методы поддержания уровня запасов. Метод min-max при его простоте сильно зависит от исходных статистических данных и не позволяет оптимально сбалансировать запасы [8]. Для поддержания уровня медикаментов в стационарах используется редко.

Организация лекарственного обеспечения в условиях государственных закупок имеет определенные особенности: промежуток времени между размещением заказа и поставкой товара в учреждение зависит от способа размещения заказа (торги, запрос котировок цен или закупка у единственного поставщика), а сам способ размещения заказа зависит от суммы размещаемого заказа. Время от размещения лота на торговой площадке до поставки препарата в аптеку может достигать 1,5-2 месяцев.

Виды количественного и суммового учета запасов на складе, применяемых для учета медикаментов:

Серийный учет – учет материальных запасов в разрезе серий и сроков годности. Ведение серийного учета является обязательным для лекарственных препаратов и медицинских расходных материалов [4].
Партионный учет – методика учета материальных запасов на складах организации, при котором фиксируются партии поступления товара на склад с указанием времени, стоимости и количества [3]. Может применяться одновременно с серийным учетом.

Децентрализованная схема снабжения

Основным документом, регламентирующим организацию и порядок учета лекарственных препаратов в учреждениях здравоохранения, является «Инструкции по учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР», утвержденная приказом Минздрава СССР от 2 июня 1987 года N 747 [1]. Исторически сложившаяся практика планирования обеспечения медикаментами сводится к сбору заявок, составляющих потребности подразделений (годовой и оперативный план) в бумажном виде или в электронных таблицах. Такая схема не имеет обратной связи: сопоставления годового плана закупок с распределяемыми по отделениям медикаментами в течение года. Как правило, процесс планирования обеспечения не автоматизирован, а ручное сопоставление заявленных потребностей и их исполнения слишком трудоёмкий.

В этой схеме хранения запасов организовано на трёх уровнях (рис.2):

больничная аптека;
склад старшей медицинской сестры;
запасы постов и кабинетов.

Складской учет, как правило, ведется только на уровне склада больничной аптеки. Автоматизация тотального предметно-количественного учета медикаментов на складе обычно вызвана требованиями законодательства в части бухгалтерского учета. Поэтому возможны две схемы организации такого учёта: автоматизирован складской учёт (он является первичным), в бухгалтерскую программу проводится трансляция суммовых или количественно суммовых проводок по счёту движения материалов; второй вариант: весь учёт ведётся материальными группами бухгалтерии непосредственно в программах бухгалтерского учета. На сегодняшний день бухгалтерский учет в РФ автоматизирован во всех больницах (100% покрытие). При этом запасы в подразделениях не учитываются, так как в бухгалтерском учете, как правило, моментом списания считается выбытие товара из больничной аптеки.

Рис. 2. Схема организации складов с указанием уровня автоматизации

Согласно приказу 747 [1] на складах подразделений должен быть запас медикаментов на 3-10 дней. Таким образом, управление запасами осуществляется на уровне подразделений, а больничная аптека выполняет роль посредника и работает по схеме «заказ под заказ» с ответственным хранением медикаментов.

Для выполнения требований приказа 747 [1] по таксировке (определения стоимости отпущенных материальных ценностей) и печати формы АП-73 «Стеллажная карточка» [2] необходимо ведение партионного учета в аптеке.

Децентрализованная схема снабжения показана на рис. 3.

Рис.3. Децентрализованная схема снабжения

Особенности схемы:

Складской учет ведется на уровне складов организации.
Списание товаров производится в момент перемещение в подразделение.
Фактический расход материалов не регистрируется.
Формирование годовых и оперативных потребностей больницы в медикаментах производятся в подразделениях, больничная аптека работает по схеме «заказ под заказ».
Лекарственные назначения выполняются по остаткам подразделений.

Недостатки схемы:

Невозможность оценить уровень запасов в медицинской организации в целом.
Объективно оценить обоснованность сформированных в подразделениях потребностей не представляется возможным.
Так как склады подразделений имеют ограниченные размеры, то запасы, приобретенные по потребностям подразделения, хранятся в больничной аптеке и становятся доступными к заказу всему подразделениями. Для контроля распределения закупленных препаратов с потребностями подразделений приходится применять сложные схемы, например, резервирование или раздельное хранение.
Нет контроля над непревышением бюджета закупок медикаментов по каждому подразделению, так как это не входит в зону ответственности больничной аптеки.
Нет контроля заявок подразделений на закупку по перечню номенклатуры.

Схема снабжения с управлением запасами

Децентрализованная схема снабжения имеет существенный недостаток – отсутствие единой точки управления запасами медикаментов в медицинской организации.

Введение схемы снабжения с управлением запасами подразумеваем создание единого центра контроля запасов медицинской организации – ответственного за запасы. Эту роль может выполнять заместитель главного врача по лечебной работе. Для того чтобы ответственный за запасы мог эффективно выполнять свои функции ему необходима разнообразная информация:

уровень текущих запасов медикаментов;
уровень потребности в медикаментах;
статистика потребления медикаментов.

Для введения схемы снабжения с управлением запасами необходима автоматизация как процессов учёта, так и процессов планирования обеспечения, поэтому к автоматизированному складскому учету медикаментов на складах медицинской организации добавляется автоматизированный оперативный складской учет медикаментов на складах подразделений (склады старших медицинских сестер). Вся заявочная кампания переводится в автоматизированную систему: сбор заявок, консолидация в общий план закупок, сопоставление со складскими остатками, сопоставление с лотами и спецификациями уже заключенных договоров поставки и поставленными товарами, отслеживание исполнения потребностей подразделений, корректировки потребностей. Это позволяет иметь информацию обо всех потребностях и текущих запасах в единой точке, а также накапливать статистику потребления медикаментов по подразделениям.

Рис.4. Общая схема снабжения с управлением запасами

Особенности схемы:

Складской учет материалов ведется на 2-х уровнях: склад, подразделение.
В медицинской организации выделяется ответственный за запасы во всей медицинской организации (центр управления запасами).
Списание производится в момент передачи товара на пост или кабинет (или в конце некоторого периода).
Формирование годовых и оперативных потребностей в медикаментах в подразделениях формируется с учетом утвержденного формуляра медицинской организации [9]. Формуляр ограничивает перечень закупаемых медикаментов и утверждается руководством медицинской организации.
При анализе годовых потребностей в медикаментах, которые были сформированы в подразделениях, ответственный за запасы анализирует статистику потребления подразделений за предыдущие периоды на предмет обоснованности закупки.
Производятся консолидированные закупки, т.е. формируется единая заявка на закупку медикаментов по потребностям разных подразделений.
При формировании консолидированной заявки потребности к закупке сокращаются с учётом остатков на складе аптеки.
Консолидированная закупка по потребностям всех подразделений дает возможность отказаться от резервирования товаров на складе, но при этом вводится обязательный контроль требований подразделений на предмет соответствия заказа ранее сформированной потребности.
Ответственный за запасы может использовать дополнительные методы контроля затрат – контроль бюджетов подразделений на закупки медикаментов.
Лекарственные назначения выполняются с учетом остатков больничной аптеки.

Для обоих типов схем этапы движения медикаментов из больничной аптеки в подразделения одинаковы (рис. 3 и рис. 4):

Товар со склада отгружается по требованию, поступившей от старшей сестры, в подразделение.
Старшая сестра подразделения согласно листам назначения передает медикаменты на пост.
Постовая/палатная сестра выдает медикаменты пациентам согласно листам назначений.
В листе назначений постовая/палатная сестра ставится отметки о выдаче медикаментов пациентам.

Но так как в схеме управления запасами складской учет в подразделениях автоматизирован, то документооборот со складом может быть организован в электронном виде. Для упрощения ведения складского учета в подразделениях может применяться штрихкодирование потребительских (вторичных) упаковок с присвоением индивидуального номера упаковке. Факт передачи упаковки на пост/кабинет фиксируется с помощью штрихкод сканера.

Схема снабжения с управлением запасами не противоречит 747 приказу [1], но при этом расширяет возможности по управлению запасами без существенного увеличения трудозатрат на ведение учета. В таблице 1 приведено сравнение выполняемых функций с указанием отличий от децентрализованной схемы снабжения.

Таблица 1.
Распределение функций в схеме снабжения с управлением запасами. Выделены изменения относительно децентрализованной схемы снабжения

Функция	Роль: Больничная аптека	Роль: Подразделение	Роль: Ответственный за запасы
Формирование оперативных и годовых потребностей	–	+ С ограничением по формуляру	–
Контроль оперативных и годовых потребностей подразделений по количеству	–	–	+
Контроль превышения бюджетов подразделений	–	–	+
Консолидация потребностей для закупок	+	–	–
Резервирование товаров под подразделение	+	–	–
Формирование требований на перемещение товаров	–	+	–
Контроль требований подразделений на предмет соответствия заказа ранее сформированной потребности	+	–	–
Регистрация факта перемещения товара в подразделение	+	–	–
Регистрация факта перемещения товара на пост/кабинет	–	+	–

Персонифицированное списание лекарственных препаратов

Введение учета, который позволяет отследить каждую упаковку товара вплоть до ее фактического потребления, часто рассматривается как перспективная схема, которая позволяет достичь существенной экономии. Рассмотрим особенности данной схемы.

Для ведения персонифицированного учета лекарственных препаратов в автоматизированной системе средний медицинский персонал ставит отметки о выдаче медикаментов пациентам. Для обеспечения точного определения стоимости препаратов необходимо обеспечить партионный учет как на уровне старшей сестры подразделения, так и на посту/кабинете. Наиболее простой способ обеспечить такой учет – дополнительная маркировка потребительских упаковок этикетками со штрихкодами и обеспечение сканерами штрихкодов посты и кабинеты, где ведется персонифицированный учет.

Для ведения учета с персонифицированным списанием необходимо обеспечить контроль за ведением учета со стороны финансово-экономических служб или ответственного за запасы медикаментов, что требует выделения дополнительного персонала.

В случае ведения персонифицированного учета на услугу такой учет может применяться для вычисления усредненного норматива расхода материалов на услугу (в этом случае ведение партионного учета не требуется) с целью:

планирования закупок;
обоснование тарифа на медицинскую услугу.

В случае персонифицированного списания по лекарственным назначениям стационарных пациентов возможно:

вычисление норматива на стандарт медицинской помощи или клинико-статистическую группу (в этом случае введения партионного учета не требуется);
выставление счета на конкретного пациента (например, для благотворительного фонда или ТФОМС).

Особенности схемы:

Складской учет материалов ведется на всех 3-х уровнях: склад, подразделение, посты и кабинеты.
Списание товаров, по которым ведется учет с персонифицированным списанием, производится в момент фактического расхода.

Преимущества схемы:

Выполнение внешних требований персонифицированного учета расхода медикаментов.
Экономия денежных затрат на лекарственные средств.
Повышение безопасности пациентов за счет уменьшения количества ошибок при выдачи лекарственных препаратов медицинским персоналом

Недостатки схемы:

Высокие трудозатраты на обеспечение персонифицированного списания – дополнительные действия среднего медицинского персонала, выделение сотрудников для контроля ведения учета. Из-за этого схему применяют не на все товары, а только на некоторые группы товаров (например, дорогостоящие).

Результаты и/или их обсуждение

Схема централизованного управления запасами медикаментов была внедрена в Клиническом центре Сеченовского университета.

Клинический центр Сеченовского университета:

представляет собой структурное подразделение Университета, оказывающее многопрофильную специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь жителям г. Москвы, Московской области и других регионов России;
ежегодно обеспечивает лечением более чем по 40 профилям свыше 60 тысяч стационарных и около 500 тысяч амбулаторных пациентов;
обладает самой значительной коечной мощностью среди федеральных медицинских учреждений – более 3000 коек;
имеет в штате более 5000 сотрудников, в том числе около 1000 врачей и 1500 медицинских сестер.

Медицинская помощь оказывается в 6 многопрофильных Университетских клинических больницах и 2-х Центрах. Снабжение медикаментами всех лечебно-диагностических подразделений обеспечивает Централизованная аптека.

До начала проекта автоматизации применялась децентрализованная схема снабжения. Приобретение медикаментов осуществлялось по отделениям, без консолидации потребностей больниц, лекарственные средства назначались по остаткам отделения, весь документооборот между аптекой и больницами велся только на бумажных носителях.

Основной целью создания системы централизованного управления запасами медикаментов стало снижение затрат, связанных с чрезмерным хранением запасов, уменьшение объёмов просроченных запасов и повышение финансовой дисциплины подразделений больниц при обеспечении медикаментами. Комплексная автоматизированная система снабжения медикаментами Университетских клинических больниц была создана на базе программного продукта «1С:Медицина. Больничная аптека». Отличительной особенностью проекта стала его масштабность: в структуре больниц – более 100 многопрофильных стационарных отделений, а количество закупаемых препаратов составляет более 1000 позиций. Запуск информационной системы состоялся в 2013 году, в процессе ее эксплуатации в течение 5 лет программа постоянно адаптировалась с учетом динамики потребностей наших подразделений и в соответствии с изменениями нормативных требований.

В процессе развития автоматизированной системы проводилась постепенная реорганизация схемы снабжения Клинического центра, и в итоге была создана схема снабжения с управлением запасами. Был полностью автоматизирован процесс планирования обеспечения:

все потребности, начиная от годовых заявок подразделений клиник, консолидируются в общий план закупок медикаментов;
после согласования плана закупок в системе формируются электронные лоты, которые переходят в спецификации к заключенным контрактам,
каждая клиника имеет свой финансовый план, контролирует закупленные под её нужды медикаменты, отслеживает поступившие товары на склад централизованной аптеки, отслеживает исполнение плана и бюджета закупок клиники как в количественном, так и в суммовом выражении, корректирует потребности с учётом актуальной информации.

Внедрение штрихкодирования аптечного товара, при котором регистрация выбытия медикамента идет в момент его передачи на пост путем считывания штрих-кода с упаковки, позволяет экономить время персонала и минимизировать риск возникновения ошибок при выдаче медикаментов.

Созданная схема позволяет сделать прозрачным процесс сопоставления потребностей и закупок как для клиник, так и для руководства Клинического центра. Эксплуатация данной схемы в течение 5 лет позволила накопить статистические данные и выполнить объективное сравнение обоих схем:

Снижение в 2 раза временных затрат у провизоров за счет наличия информации по распределению товаров. Ускорение в 10 раз формирования отчетности для руководства и многократное повышение ее достоверности.
Сокращение в 2 раза количества проводимых аукционов на закупку медикаментов.
Динамика сокращения расходов Клинического центра на лекарства от 5% до 25%.

Выводы

Таким образом, автоматизация больничной аптеки с применением схемы снабжения с централизованным управлением запасами позволяет достоверно и быстро оценивать рациональность использования материальных ресурсов, принимать обоснованные решения по их оптимизации и перенаправлении потоков материального обеспечения.

В Клиническом центре стратегической перспективой в рамках развития персонализированной медицины в Университетских клинических больницах является внедрение персонифицированного учета лекарственных препаратов, а минимизировать возникающие при этом трудозатраты планируется за счет приобретения и интеграции с аптечной системой роботизированного фасовщика.

Литература

Приказ Минздрава СССР N 747 от 02.06.1987 "Об утверждении Инструкции по учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР".
Приказ Минздрава СССР N 14 от 08.01.1988 "Об утверждении специализированных (внутриведомственных) форм первичного бухгалтерского учета для хозрасчетных аптечных учреждений".
Приказ Минфина РФ N 119н от 28.12.2001 "Об утверждении Методических указаний по бухгалтерскому учету материально-производственных запасов".
Федеральный закон N 61-ФЗ от 12.04.2010 "Об обращении лекарственных средств".
Ведманов, Ю.В. Сравнительная оценка экономических затрат на оказание медицинской помощи больным хирургического профиля в амбулаторных и стационарных условиях / Ю.В. Ведманов, И.А. Реутский, В.Ю. Тегза // Вестник Российской военно-медицинской академии, СПб., Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, 2009. – 167-175 с.
Кадыров, Ф.Н. Оптимизация использования медикаментов и расходных материалов / Ф.Н. Кадыров // Менеджер здравоохранения. – 2009. – № 4.– С. 32-41.
Гусева, Н.М. Актуальные вопросы практики планирования, финансирования, учета, налогообложения и внутреннего контроля в медицинских учреждениях / Н.М. Гусева, А.Ф. Кокин - М.: 1С-Паблишинг, 2018. – 201 c.
Яковлев, А.В. Управление производством: планирование и диспетчеризация / А.В. Яковлев – М., 1С-Паблишинг, 2018. – 219 c.
Белоусов, Ю.Б. Формулярная система: ключевые понятия / Ю.Б. Белоусов, А.Г. Чучалин, В.С.Шухов // Рус. мед. журн. — 1999. — Т. 7, № 15.